臺北市發展遲緩兒童早期療育通報及轉介中心

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臺北市發展遲緩兒童早期療育通報及轉介中心_學前發展遲緩兒童個案通報單

親愛的民眾：
提醒您，本通報單以下欄位有註記 ※ 的欄位為必填項目，請務必填寫正確資料，以利儘速為您提供相關服務。

個案編號

系統自動編號

通報日期

※區別

※社會局服務

同意不同意

【　案　主　資　料　】

※姓名

※出生日期

※身分證號
(居留證號)

※性別

男女

胎別

單胞胎雙胞胎多胞胎

高危險因子

早產(懷孕期未滿37週) 出生體重未滿2500公克以上皆無

監護人姓名

與兒童關係

其它關係說明

特殊族群說明

國籍

備註說明

【　基　本　資　料　】

電話(日)

電話(夜)

手機

提醒您，電話(日)、電話(夜)、手機三者至少選擇一項填寫。

傳真

電子郵件

※戶籍地址

里鄰

※居住地址

里鄰「戶籍」帶入

提醒您，如您的孩子「戶籍地址或居住地址」並非設籍臺北市，請至【衛福部社家署早療兒童通報服務網（另開視窗）】

郵寄地址

里鄰「居住」帶入

特殊族群說明

父親 -> 特殊族群：國籍：國籍說明：
母親 -> 特殊族群：國籍：國籍說明：

提醒您，「疑似遲緩原因」與「發展評估結果」內容，至少必須勾選其中一項內容。

※疑似遲緩原因

1、語言表達或理解 2、粗動作發展 3、細動作發展 4、社會及情緒發展 5、認知發展 6、生活自理能力 7、視力問題 8、聽力問題 9、重要器官失去功能 10、其它

※發展評估結果

填寫「發展評估結果」資料

相關身分証明

發展遲緩證明	無待確認申請中重新申請已持有
身心障礙證明	無待確認申請中重新申請已持有
重大傷病卡	無待確認申請中重新申請已持有期限至：年

【　相　關　資　源　使　用　】 (以下內容可複選)

※一、評估鑑定

未接受評估鑑定未完成評估鑑定已完成評估鑑定

二、醫療復鍵

需定期門診追蹤，不需接受復健治療需定期門診追蹤，未安排或轉介復健治療
已接受：物理職能語言認知其它：院所名稱：
將接受：
本院：物理職能語言認知其它：
轉介：物理職能語言認知其它：院所名稱：

三、學前教育

已就讀：幼兒園普通班接受融合教育特殊幼兒班其他：
將就讀：幼兒園普通班接受融合教育特殊幼兒班其他：

四、社福資源

已接受：日托班部分時制到宅服務個案服務其他：單位名稱：
將接受：日托班部分時制到宅服務個案服務其他：單位名稱：

五、是否使用資源

完全未使用資源

六、其他(請說明)

【　建　議　後　續　協　助　事　項　】

一、

僅供建檔，不接受社會局後續服務不須轉教育局服務不須轉衛生局服務
（提醒您。如勾選「僅供建檔，不接受社會局後續服務」，將無法填寫建議後續協助事項二~五。）

二、
(本內容可複選)

需提供資訊：
社會福利醫療復健就學資訊親職活動其他：

三、
(本內容可複選)

需連結資源：
      學前教育：普通班接受融合教育特殊幼兒班其他：
      醫療資源：評估鑑定復建治療：物理職能語言認知
                              其它：
      發展中心：日托班部分時制到宅服務其他：

四、
(本內容可複選)

轉介密集個案服務：
家庭親職功能需協助家庭面臨危機事件支持系統需協助療育認知及需求需協助主要照顧者有語言、文化適應問題
其他：

五、
其他 (請說明)
※限1000字以內

【　備　註　】

備註 (請說明)
※限1000字以內

【　附　件　上　傳　】

【附件上傳】

附件01：
附件02：
附件03：
註：上傳檔案類型為「pdf、word、jpg、excel、zip、rar」，且檔案大小限 10MB 以內。

【　通　報　來　源　及　單　位　】

通報來源及單位

※來源： ※單位名稱：通報人：聯絡電話：

早療社區資源中心

（提醒您。如是臺北市早療社區資源中心相關人員填寫本通報單，才需勾選本選項。）

請輸入驗證碼：

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