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臺北市發展遲緩兒童早期療育通報及轉介中心_學前發展遲緩兒童個案通報單
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親愛的民眾：
提醒您，本通報單以下欄位有註記 ※
的欄位為必填項目，請務必填寫正確資料，以利儘速為您提供相關服務。
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| 個案編號 |
系統自動編號 |
通報日期 |
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※區別 |
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※社會局服務 |
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| 【 案 主 資 料 】 |
| ※姓名 |
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※出生日期 |
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※身分證號
(居留證號) |
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※性別 |
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| 胎別 |
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高危險因子 |
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| 監護人姓名 |
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與兒童關係 |
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其它關係說明 |
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| 特殊族群說明 |
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國籍 |
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備註說明 |
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| 【 基 本 資 料 】 |
| 電話(日) |
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電話(夜) |
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手機 |
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提醒您，電話(日)、電話(夜)、手機 三者至少選擇一項填寫。
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| 傳真 |
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電子郵件 |
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| ※戶籍地址 |
里
鄰
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| ※居住地址 |
里
鄰
「戶籍」帶入
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提醒您，如您的孩子「戶籍地址 或 居住地址」並非設籍臺北市，請至
【
衛福部社家署早療兒童通報服務網（另開視窗）】
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| 郵寄地址 |
里
鄰
「居住」帶入
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| 特殊族群說明 |
-> 特殊族群：
國籍：
國籍說明：
-> 特殊族群：
國籍：
國籍說明：
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提醒您，「疑似遲緩原因」與「發展評估結果」內容，至少必須勾選其中一項內容。
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| ※疑似遲緩原因 |
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| ※發展評估結果 |
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| 相關身分証明 |
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| 【 相 關 資 源 使 用 】 (以下內容可複選) |
| ※一、 評估鑑定 |
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| 二、醫療復鍵 |
院所名稱
：
院所名稱
：
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| 三、學前教育 |
幼兒園
幼兒園
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| 四、社福資源
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單位名稱
：
單位名稱
：
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| 五、是否使用資源 |
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| 六、其他(請說明) |
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| 【 建 議 後 續 協 助 事 項 】 |
| 一、 |
（提醒您。如勾選「僅供建檔，不接受社會局後續服務」，將無法填寫建議後續協助事項二~五。）
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二、
(本內容可複選) |
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三、
(本內容可複選) |
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四、
(本內容可複選) |
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五、
其他 (請說明)
※限1000字以內
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| 【 備 註 】 |
備註 (請說明)
※限1000字以內 |
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| 【 附 件 上 傳 】 |
| 【附件上傳】 |
附件01：
附件02：
附件03：
註：上傳檔案類型為「pdf、word、jpg、excel、zip、rar」，且檔案大小限 10MB 以內。
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| 【 通 報 來 源 及 單 位 】 |
| 通報來源及單位 |
※來源：
※單位名稱：
通報人：
聯絡電話：
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| 早療社區資源中心 |
（提醒您。如是臺北市早療社區資源中心相關人員填寫本通報單，才需勾選本選項。）
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